一份完整病历范文(门诊病历书写范本)

2022-09-22 11:28:31
摘要:  一份完整病历范文(门诊病历书写范本)...

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

  (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。

  (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

  (四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

  (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,

  并把检查项目及结果记录于病历中。

  (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

  (七)、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

  (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

  (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。

  (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。